Dotazník

Jméno, příjmení……………………………….… Datum narození………………

ANAMNESTICKÉ RIZIKOVÉ FAKTORY U NÁDORŮ PRSU

Mamografický screening / DOTAZNÍK

1. Vyskytl se ve Vaší rodině nádor (rakovina) prsu?   ano   /__/   ne /__/

a) jestliže ano: u koho?   matka /__/   sestra /__/   babička /__/   jiná příbuzná /__/

b) jestliže ano:  věk příbuzné při zjištění nádoru prsu /________/.

2.Vyskytl se u Vás / ve Vaší rodině nádor (rakovina)vaječníku?   ano/__/   ne /__/

a) jestliže ano: u koho?   Vy /__/   Matka /__/   sestra /__/   babička /__/   jiná příbuzná /____________/

b) jestliže ano:  věk příbuzné při zjištění nádoru vaječníku /______/

3.Vyskytl(-y) se jiné zhoubné nádory (rakovina) v rodině?   ano /__/    ne /__/

a) jestliže ano, udejte o jaký orgán se jednalo(např. nádor střeva, mozku, slinivky atd.)   /_____________/

4.Nahmatala jste si v poslední době nějaký tužší útvar v prsu (bulku)? ano /__/    ne /__/.

a) jestliže ano:   datum /____________/

5. Váš věk při prvním menstruačním krvácení ( tzv. menarche) /______/

a) při zániku menstruace (tzv. menopauza) /_____/

6. Váš věk při prvním porodu /____/        počet porodů /____/

7.Užívala jste nebo užíváte náhradní hormonální léčbu (jinou než hormonální antikoncepci)   ano /__/   ne /__/

a) jestliže ano: doba užívání hormonální léčby 1-5 let /__/     6-10 let /__/     více než 10 let /__/

8. měla jste někdy úraz prsu?   ano /__/   ne /__/

a) jestliže ano: v kolika letech? /_____/

9. Byl u Vás někdy proveden odběr vzorku prsu? (tzv. biopsie)  ano /__/  ne /__/

a) jestliže ano: kolikrát /_______________/

10. Byla jste někdy v minulosti léčena zářením na oblast hrudníku?  ano /__/   ne /__/